Monat: Dezember 2020

Nachtrag: Mehr Balance beim Blick auf Covid-19 und Covid-20

Der Auseinandersetzung mit der Corona-Pandemie und ihren Folgen tut mehr Reflexion und Diskurs gut. Mein Blog war ein Beitrag dazu, und er hat eine lebendige und kontroverse Diskussion angestoßen. Darüber freue ich mich, und dafür danke ich Ihnen. Ihre Reaktionen stimmen mich zuversichtlich. Es gab Zustimmung dafür, dass Dinge ausgesprochen werden, die heute kaum einer zu sagen wagt. Manche fanden das zwar schlecht, weil der Blog zum Nachdenken einstimmt statt – wie es hieß – eine „Ansage“ zu machen, dass alles wie angeordnet sinnvoll und zu befolgen wäre. Das kann jeder so sehen, der andererseits das Szenario eines unkontrollierten Ausbruchs befürchtet, wie es in anderen Nationen mit unsagbar viel Leid für die Menschen geschehen ist.

Dennoch sollte man Anstöße zum Nachdenken und zur Diskussion erlauben.

Andere gaben sich in Kommentaren zu erkennen als Anhänger einer Idee der Herdenimmunisierung und stützen sich auf entsprechende Erklärungen sowie beispielsweise auf eine vermutete Wirksamkeit in Schweden. Ich halte das für gefährlich, das Konzept funktioniert nicht in großen Bevölkerungskollektiven, jedenfalls nicht ohne massive gesellschaftliche und ethische Verwerfungen, die über das von mir geschilderte Phänomen an Covid-20 hinausgehen könnten.

Im Prinzip finde ich die Grundregeln der AHA sehr sinnvoll. Mich stört nur eines: wie selbstverständlich es geworden ist, dass eine Anzahl Corona-positiv Getesteter in Relation zur Bevölkerung automatisch entscheidet, ob wann und in welcher Schärfe diverse Exekutivebenen jeweils Maßnahmen zur Beschränkung der Bewegungsfreiheit und jeglicher sozialer Kontakte ergreifen können. Das macht möglicherweise dann Sinn, wenn man daran glaubt, dass sich das Virus damit komplett ausmerzen ließe. Das halte ich für mehr als unwahrscheinlich. Es macht möglicherweise auch dann Sinn, wenn man davon ausgeht, dass in absehbarer Zeit ein 100 % wirksamer Impfstoff verfügbar sein wird, der alles verändert und bis zu dessen Verfügbarkeit Infektionen per se niedrig gehalten werden sollten. Auch das ist weder zielführend noch wirklich sicher. Es wird nach überwiegender Meinung eher so sein wie mit all den anderen Viren, die zu einem schweren infektiösen Lungenversagen (severe acute respiratory infection, SARI) führen: sie sind durch Impfungen als solche nicht verschwunden, sondern erlauben den Geimpften einen Schutz vor schwerer Ausprägung der Erkrankung. Hinzu kommt, dass Viren sich leider als sehr flexibel und dynamisch erweisen, wir deshalb mittlerweile davon ausgehen können, dass es nicht genau den einen Covid-19-Virus gibt, sondern im weiteren Verlauf einige davon, jeweils leicht verändert, was die Wirksamkeit der Impfstoffe zusätzlich abschwächen wird.

Kommen wir daher – so mein explizites Petitum im Blog – zurück zu der Ausgangsfrage, die nach meinem Verständnis alle zum Handeln veranlasst hat.

Es ging ursprünglich nicht darum, das Virus endgültig und dauerhaft zu „besiegen“. Es ging stets darum sicherzustellen, dass durch die schwere Lungenerkrankung (Covid-19 SARI), die das Virus verursachen kann, möglichst wenig Menschen versterben, und dass das Gesundheitssystem nicht wegen der Anzahl an Covid-Erkrankten kapituliert oder kollabiert. Darüber wird seit einiger Zeit aber kaum mehr gesprochen. Wir haben uns die Frage gestellt, wie diese beiden Aspekte bei der ersten Covid-19-Welle in den deutschen Kliniken abgebildet wurden. Hatten wir mehr oder weniger Patienten wegen SARI als im gleichen Zeitraum 2019 (als es Covid-19 noch nicht gab)? Und wie viele Menschen sind daran verstorben, auch dies jeweils im Vergleich zu 2019?

Die Studie wurde von IQM, einer gemeinnützigen Qualitätsinitiative deutscher Kliniken, durchgeführt. An der Studie haben 421 Kliniken teilgenommen, in etwa gleichgewichtig aus allen Trägergruppen, also Kliniken in öffentlicher, in universitärer, in freigemeinnützig/kirchlicher und in privater Trägerschaft. Die Studie umfasst knapp 2,8 Millionen Krankenhausfälle, damit etwa ein Viertel aller stationären Patienten während des fraglichen Zeitraums von März bis August 2020. Die in dieser Studie bei der Auswertung jeweils Covid-19 zugeordneten Erkrankten umfasste nicht nur die tatsächlich durch positiven Test mit Covid-Befundeten, sondern (auch) alle mit (nur) Covid-Verdacht nach Covid-Protokollen Behandelten.

Diese Studie führt für Deutschland zu drei wesentlichen Erkenntnissen:

1. In 2020 gab es weniger an SARI-Erkrankte als in 2019.
2. In 2020 waren weniger Erkrankte auf der Intensivstation und es wurden insgesamt auch weniger beatmet als in 2019.
3. Die Anzahl der vermuteten Covid-Fälle war 3-Mal höher als die der nachgewiesenen Covid-Fälle. In anderen Worten: nur ein Viertel aller mit Verdacht auf Covid-Infektion Behandelten war erwiesenermaßen Covid-positiv.
4. Bei einem Covid-bedingtem SARI verstarben 22,9 % der Patienten in den Kliniken, während bei SARI ohne Covid 12,4 % versterben.

Die hohe Sterblichkeit bei SARI durch Covid-19 zeigt, wie gefährlich diese Erkrankung vor allem für ältere Menschen ist. Die Daten zur Häufigkeit müssen uns allerdings verblüffen, im Vergleich zum Vorjahr wie auch mit Blick darauf, dass drei Viertel der deutschen Covid-Fälle nicht sicher Covid hatten. Dies könnte rückblickend das Handeln von Politik und Regierungen als übertrieben vorsichtig oder zu sehr angstgetrieben erscheinen lassen. Diese Sicht wäre meines Erachtens nicht ganz fair, denn sie ließe außer Acht, unter welchen Umständen und mit welchen Unsicherheiten behaftet in den ersten Wochen entschieden werden musste.

Fakt bleibt nach der Studie allerdings, dass Covid-19 in Deutschland weder zu mehr klinisch SARI-Erkrankten noch zu mehr Intensivaufnahmen oder Beatmungen geführt hat. Das deutsche Gesundheitssystem war insgesamt nicht mehr beansprucht als im vergangenen Jahren mit einer „normalen“ Grippewelle. Fakt bleibt auch, dass wir keine anderen Schutzmaßnahmen ergriffen haben als die anderen Nationen um uns herum, die aber wiederum im Vergleich ein Vielfaches an Covid-Erkrankten und Verstorbenen hatten.

Jeder mag nun spekulieren, woran das gelegen haben könnte. An einem disziplinierteren Umgang mit den Schutzmaßnahmen? An einem anderen (schwächeren) Virus? An dem glücklichen Umstand, dass wir – anders als beispielsweise die Spanier in Madrid – keine Großkundgebungen hatten genau in der Zeit als das Virus sich noch unerkannt verbreiten konnte? Karneval war in Deutschland bereits vorher und Ostern kam erst danach, schon im Lockdown. Möglicherweise war es auch eine Mischung von allem? Darüber wird es sicherlich irgendwann ebenfalls Studien geben, die hierzu Evidenz schaffen.

Mir geht es um etwas Anderes, um unsere Lehren für die Zukunft, die wir aus den Erkenntnissen zur ersten Covid-19-Welle in deutschen Kliniken jetzt ziehen können.

Zunächst sollten wir uns wieder auf die Ausgangsfrage besinnen. Wir können aus den Erfahrungen mit etwas mehr Zuversicht den kommenden Monaten mit dem Coronavirus entgegensehen. Das deutsche Gesundheitswesen ist in der Lage, ganz erheblich mehr an Covid-19 zu verkraften, als noch im März angenommen. Es gibt also keinen Grund, das Gesundheitswesen für andere Patienten – wie von März bis Juni 2020 – in einen Shutdown zu schicken, und deren Behandlungen auszuschließen. Das ist eine gute Nachricht für alle.

Dann sollten wir dringend darüber nachdenken, ob der ausschließliche Blick auf das Infektionsgeschehen angesichts der Erkenntnisse aus der ersten Covid-19-Welle noch angebracht und noch zu rechtfertigen ist. Ich bin der Auffassung, dass wir die Surveillance darauf ausdehnen müssen, wieviele Erkrankte aus den Infizierten resultieren und wie viele davon schließlich tatsächlich in den Kliniken behandelt werden müssen. Die Daten hierzu liegen vor. Für ganz Deutschland. In den Routinedaten der Kliniken, aus denen wir mit einem schlichten Algorithmus auch die Datenanalysen für unsere Studie machen konnten. Wir haben dies auch dem Bundesgesundheitsministerium aufgezeigt, und hoffen künftig auf eine stärkere Balance in der Argumentation und den Maßnahmen.

Schließlich bleibt meine Hoffnung, dass ein reflektierter Umgang mit dem Vorgesagten letztlich dazu führen wird, dass wir aus der derzeit erkennbaren Angst- und Trotzspirale herauskommen. Denn an sich sind es doch sehr motivierende Botschaften, die mit den Erkenntnissen aus unserer Studie einhergehen. Sie können einen Beitrag dazu leisten, dass die Bevölkerung mehr Vertrauen in die Politik und künftige Regierungsmaßnahmen gewinnt, weil nicht einseitig die Anzahl von Infektionen zum Maß aller Dinge genommen wird, sondern permanent auch die klinische Relevanz der Infektionen transparent gemacht wird.

Corona-Regeln wären dann nicht mehr nur „per Ansage“ zu befolgen, sondern sie würden stärker aufgeklärt nachvollzogen werden können. Nicht mehr die Infektion würde als die „eigentliche“ Krankheit vorgeschoben, sondern es würde transparent der Bezug zu den beiden Ausgangsfragen des Handelns hergestellt. Insgesamt würde eine solchermaßen „balancierte Surveillance“ eine stärker differenzierte Abstufung der Maßnahmen erlauben. Ich empfehle nicht, dass wir von den Basisempfehlungen der AHA-Regeln generell Abstand nehmen sollten. Es könnte aber zu einem weniger apodiktischen Umgang mit (der Drohung zu) weitergehenden Eingriffen in die Bewegungsfreiheit der Menschen und deren private Lebensführung im Familien- und Freundeskreis führen. Verschärfungen wären künftig (nur) dann zu verhängen, wenn nicht nur die Infektionszahlen steigen, sondern darüber hinaus die wöchentlich beobachteten SARI-Krankenhausfälle eine klinisch relevante Covid-SARI-Welle aufzeigen. Selbst dann bleibt uns, wie die Daten aus der Studie ebenfalls beweisen, genug Zeit für fokussiertes Handeln, um die beiden Ziele – möglichst wenig Todesfälle und kein Kollaps des Gesundheitssystems – abzusichern.

Deshalb bleibe ich dabei: Toleranz, Evidenz und Transparenz können einen Beitrag dazu leisten, uns etwas von der Angst vor Covid-20 zu nehmen, und uns gleichzeitig dabei helfen, unserer Verantwortung füreinander noch besser gerecht zu werden.

Ihr